LAN-Projekt
       Placheho 17      tel: +420 377 993 114
301 26 Plzen            fax: +420 377 993 155

WinProxy Upgrade - zavazna objednavka
=====================================

Vase soucasne seriove cislo: __________________________

Vas aktivacni klic: ___________________________________

Vyberte si upgrade (uvedeno bez 19% DPH a bez postovneho a balneho):

[ ] z 5 na 10 uzivatelu (120 USD) 
[ ] z 5 na neomezenou   (240 USD)   
[ ] z 10 na neomezenou  (120 USD) 

Vyberte si moznost placeni WinProxy:

[ ] Platebni kartou - prijimame pouze VISA nebo Eurocard / Mastercard
[ ] Bankovnim prevodem na nas ucet "CSOB - CEKO CZ PP PLZ 278871003" (platební titul: 640)
[ ] Sekem vystavenym na Ing. Vladimir Vyborny - LAN-Projekt


1) Udaje tykajici se moji osoby / firmy

 Jmeno: ______________________________________

 Spolecnost: _________________________________
 (nazev podle obch. rejstriku)

 DIC: ________________________________________
 
 Adresa: _____________________________________

 PSC a mesto: __________ _____________________

 Stat: Slovenská republika

 Telefon: ____________________________________

 Fax: ________________________________________

 E-mail: _____________________________________

 WWW: ________________________________________



2) V pripade platebni karty vyplnte :

 Typ karty:   [ ] Visa      [ ] Eurocard / MasterCard 

 Cislo karty: _________________________________

 CVC2 / CVV2: _________________________________
 (posledni trimistne cislo na zadni strane Vasi karty)

 Drzitel karty: _______________________________

 Platna do: ___________________________________


Stvrzuji, ze po provedeni upgradu znemoznim jakekoli
pouziti sveho stareho serioveho cisla.

Datum:__.__.____    Podpis:____________________ (vyzadovan)

Poznamka: