LAN-Projekt
       Placheho 17      tel: 377 993 114
301 26 Plzen            fax: 377 993 155

WinProxy Upgrade - zavazna objednavka
=====================================

Vase soucasne seriove cislo: __________________________

Vas aktivacni klic: ___________________________________

Vyberte si upgrade (uvedeno bez 19% DPH a bez poštovného a balného):

[ ] z 5 na 10 uzivatelu (3360 Kc) 
[ ] z 5 na neomezenou   (6720 Kc)   
[ ] z 10 na neomezenou  (3360 Kc) 

Vyberte si moznost placeni WinProxy:

[ ] Platebni kartou - prijimame pouze VISA nebo Eurocard / Mastercard
[ ] Bankovnim prevodem na nas ucet "CSOB - 278871003 / 0300"
[ ] Na dobirku prepravni sluzbou


1) Udaje tykajici se moji osoby / firmy

 Jmeno: ______________________________________

 Spolecnost: _________________________________
 (nazev podle obch. rejstriku)

 Adresa: _____________________________________

 PSC a mesto: __________ _____________________

 Telefon: ____________________________________

 Fax: ________________________________________

 ICO: ________________________________________

 DIC: ________________________________________

 E-mail: _____________________________________


2) V pripade platebni karty vyplnte :

 Typ karty:   [ ] Visa      [ ] Eurocard / MasterCard 

 Cislo karty: _________________________________

 CVC2 / CVV2: _________________________________
 (posledni trimistne cislo na zadni strane Vasi karty)

 Drzitel karty: _______________________________

 Platna do: ___________________________________


Stvrzuji, ze po provedeni upgradu znemoznim jakekoli
pouziti sveho stareho serioveho cisla.

Datum:__.__.____    Podpis:____________________ (vyzadovan)

Poznamka: