LAN-Projekt
       Placheho 17      tel: 377 993 114
301 26 Plzen            fax: 377 993 155

MailScan - zavazna objednavka
=============================

[ ] MailScan - licence na 1+1 rok zdarma - pocet postovnich schranek : ______
[ ] MailScan - licence na 2+1 rok zdarma - pocet postovnich schranek : ______
[ ] MailScan - licence na 3+1 rok zdarma - pocet postovnich schranek : ______


Celkova cena: __________ Kc (uvedeno bez 19% DPH)

* aktuální ceník viz http://www.winproxy.cz/pricecz.html


Vyberte si moznost placeni MailScan:

[ ] Platebni kartou - pouze VISA nebo Eurocard / Mastercard
[ ] Bankovnim prevodem na nas ucet "CSOB - 278871003 / 0300"                       

1) Udaje tykajici se moji osoby / firmy

 Jmeno: ______________________________________

 Spolecnost: _________________________________
 (nazev podle obch. rejstriku)

 Adresa: _____________________________________

 PSC a mesto: _________________________________

 Telefon: ____________________________________

 Fax: ________________________________________

 ICO: ________________________________________

 DIC: ________________________________________

 E-mail: _____________________________________


2) V pripade platebni karty vyplnte :

 Typ karty:     
  [ ] Visa Eurocard              [ ] MasterCard

 Cislo karty: _________________________________

 CVC2 / CVV2: __________________________________
 (posledni trimistne cislo na zadni strane Vasi karty)

 Drzitel karty: _______________________________

 Platna do: ___________________________________


Datum:__.__.____    Podpis:____________________
                               (vyzadovan)

Poznamka: